Aanmelden

Je kunt je aanmelden per telefoon, mail of door het invullen van dit formulier.

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Geboortedatum(Vereist)

Adres

Straat + huisnummer Plaats Postcode

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Door wie of wat ben je op het IPSO Huis gewezen?(Vereist)

Namelijk

Hoe ben je met kanker geconfronteerd?(Vereist)

Namelijk

Wat verwacht je van ons, waar heb je behoefte aan?

Wat vind je verder nog belangrijk dat wij weten?

Na aanmelding bellen we je voor een persoonlijk gesprek. Dit is op dinsdag, donderdag of vrijdag (Haarlem), dinsdag, woensdag, donderdag of vrijdag (Santpoort). Heb je voorkeur voor een dag / datum / tijdstip?

Plaats(Vereist)

Datum(Vereist)

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Je kunt je aanmelden per telefoon, mail of door het invullen van dit formulier.

Foto’s

LOCATIES

VOLG ONS OP DE SOCIALS

mede mogelijk gemaakt door:

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief!

Je hebt je ingeschreven!